受給されている方に下記のような変更が生じた場合使用します。

1. 氏名を変更したとき。
2. 敦賀市内で住所変更をしたとき。
3. 保険関係の変更があったとき。
4. 受領金融機関の変更があったとき。
5. その他受給資格内容等に変更が生じたとき。

必要事項を記入し、受給者証、変更後の保険証や通帳をお持ちのうえ13番窓口へ提出して下さい。

障害者医療費受給資格喪失届（Word：19KB）

障害者医療費受給資格喪失届（PDF：52KB）

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